申請書一覧│伊藤ハム米久健康保険組合
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申請書一覧


 保険適用に関する書式



申請書類 申請用紙 記入例
健康保険 高齢受給者証 再交付申請書
健康保険 資格確認書・被保険者証・高齢受給者証 滅失届
健康保険任意継続被保険者資格取得申請書
健康保険 資格確認書(再)交付申請書
健康保険 資格情報のお知らせ 再交付申請書
マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書
健康保険被扶養者調査票
給与等支払実績(見込)証明書
健康保険限度額適用認定申請書
健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書(非課税対象者用)


 保険給付に関する書式



申請書類 申請用紙 記入例
出産手当金請求書
出産育児一時金・家族出産育児一時金請求書
出産育児一時金・家族出産育児一時金差額請求書(直接支払制度利用)
埋葬料・埋葬費・家族埋葬料請求書
療養費支給申請書
傷病手当金請求書


 保健事業に関する書式



申請書類 申請用紙 記入例
人間ドック利用申込書兼健診結果提供同意書(事前提出)
がん検診補助金申請書
インフルエンザ予防接種補助金申請書
インフルエンザ予防接種補助金申請書(任意継続被保険者用)
禁煙サポート制度利用申込書
「禁煙サポート制度」結果報告 兼 補助金申請書


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