医療保険の仕組み

　医療保険とは、相互扶助の精神のもとに、病気やけがに備えて収入に応じた保険料を徴収して、医療を受けたときに保険からお医者さんに医療費を払うしくみです。私たちの負担が少なく済むのは、医療保険からの支払いでカバーされているからです。

　医療保険は、サラリーマンが加入する被用者保険（職域保険）と、自営業者・サラリーマンOBなどが加入する国民健康保険（地域保険）、75歳以上の方が加入する後期高齢者医療制度に大別され、皆さんは必ずどこかの医療保険に加入しています（国民皆保険）。
　さらに被用者保険は職業によっていくつかの種類があり、企業のサラリーマンが加入する健保組合と協会けんぽ、公務員が加入する共済組合などに分かれています。
　いずれの制度も皆さんが負担する保険料によって運営されています。

医療費支払いの仕組み

　みなさんが病気やケガで医者にかかると、医療機関の窓口へ保険証を提示し、治療を受けてから医療費の３割を支払います。医療機関はレセプト（診療報酬明細書）を基に、残り７割の医療費を審査支払機関（社会保険診療報酬支払基金等）へ請求します。審査支払機関ではレセプトを審査して、健康保険組合に請求書を回します。健康保険組合ではその請求書をチェックして、間違いがなければ審査支払機関を通じて医療機関に支払うという仕組みになっています。

医療費の減額査定通知について

　支払基金は、医療機関が患者から過剰に医療費を徴収したと判明した場合、健康保険組合を経由して査定金額を患者に通知することになっています。厚生労働省では「窓口での自己負担額に1万円以上の減額が判明した場合」と具体的な基準を示しており、伊藤ハム米久健康保険組合においてもこの基準を厳守し、減額査定金額を被保険者宛に通知いたします。
　患者はこの通知書をもとに、医療機関と直接交渉し医療機関に減額査定された自己負担金の返還を求めることができます。但し、返還請求を行っても、医療機関が再審査の請求をしている場合などは、必ずしも返還に応じてもらえるとは限りませんので、医療機関と十分話し合って返還請求を行ってください。

減額査定による医療費返還までの流れ

　例：窓口負担が３割負担の場合