医療費が高額になったとき ７０歳未満の方の高額療養費
医療機関等の窓口で支払う医療費が、法定で定められた自己負担限度額を超えた場合、その超えた額を「高額療養費」として支給します。
自己負担の上限額は、年齢 (70歳未満か70歳以上か）や所得（区分ア～オ）に応じて定められています。
請求手続きは不要です。医療機関等から当健康保険組合が受領する診療報酬明細書に基づき自動計算します。原則受診された月の3カ月後の給与に自動加算して給付します。給与加算ができない方は、別途お振り込みします。
令和8年8月診療分より、高額療養費制度の自己負担限度額の見直しと年間上限の新設が行われました。
長期療養者や月単位の限度額に到達しない方であっても年間上限に達した場合には、その年においてそれ以上の自己負担は不要となります。
＊高額療養費の見直し、年間上限の新設についての詳細はこちらをご覧ください。
計算基準
| ①診療月ごと……………… |
月（１日～末日）ごとに計算 |
| ②受診者ごと……………… |
受診者１人ごとに計算 |
| ③医療機関ごと…………… |
医療機関ごと、入院（各診療科まとめて）、外来（各診療科ごと）、歯科ごとに計算 |
| ④保険診療分のみ対象…… |
保険外診療や食事療養標準負担額や差額ベッド代は対象外 |
自己負担限度額
| 所得区分 |
標準報酬月額 |
令和8年7月診療分までの
自己負担限度額 |
令和8年8月診療分からの
自己負担限度額 |
| 月額上限 |
年間上限
＜8月〜翌年7月＞ |
| ア |
83万円以上 |
252,600円＋（医療費総額－842,000円）×1％ |
270,300円＋（医療費総額－901,000円）×1％ |
1,680,000円 |
| イ |
53万円～
79万円 |
167,400円＋（医療費総額－558,000円）×1％ |
179,100円＋（医療費総額－597,000円）×1％ |
1,110,000円 |
| ウ |
28万円～
50万円 |
80,100円＋（医療費総額－267,000円）×1％ |
85,800円＋（医療費総額－286,000円）×1％ |
530,000円 |
| エ |
26万円以上 |
57,600円 |
61,500円 |
530,000円
（＊2） |
| オ |
低所得者
（＊1） |
35,400円 |
36,900円 |
290,000円 |
（＊1）低所得者とは、市町村民税の非課税者である被保険者と被扶養者、または低所得者の適用を受けることにより生活保護を必要としない被保険者と被扶養者が該当します。
（＊2）標準報酬月額が15万円以下に該当することが確認できた方は、年間上限41万円を適用し、令和9年8月以降に償還払いされます。
計算例
・標準報酬月額28万~50万円（所得区分ウ）
・医療費総額100万円（保険適用分）、自己負担額30万円
●令和8年7月診療分まで
●令和8年8月診療分から
高額医療費の負担軽減措置について
次のような負担軽減措置があります。
| 合算高額療養費 |
自己負担額が自己負担限度額未満でも、同一世帯、同一月で自己負担額が21,000円以上のものが２件以上ある場合や、同一人が同一月に２ヶ所以上の医療機関でそれぞれ自己負担額が21,000円以上ある場合には、それぞれ合算して高額療養費の計算がされます。 |
| 多数該当 |
同一世帯で１年（直近１２ヶ月）の間に高額療養費の支給が３回以上あった場合、４回目からは自己負担限度額が次のように設定され、それを超えた額が高額療養費として支給されます。
| 標準報酬月額 |
自己負担限度額 |
| 83万円以上 |
140,100円 |
| 53万円～79万円 |
093,000円 |
| 28万円～50万円 |
044,400円 |
| 26万円以下 |
044,400円 |
| 低所得者（住民税非課税者） |
024,600円 |
|
| 特定疾病 |
血友病や抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群、人工透析を必要とする慢性腎臓疾患等の長期患者は、自己負担限度額が10,000円／月（人工透析を要する患者が標準報酬月額53万円以上に該当する場合は、自己負担額が20,000円／月）になります。残りの医療費は健康保険組合が負担します。
この場合は「健康保険特定疾病療養受療証」の交付を受ける必要がありますので、健康保険組合までお問い合わせください。 |
次の制度も利用できます
健康保険限度額適用認定証
７０歳以上の方の高額療養費については、健康保険組合まで
お問い合わせください |
